日本レストランエンタプライズ
健康保険組合

健康保険に加入している方が　医者にかかると、保険医療機関（病院や診療所）はその医療費を1ヵ月ごとにまとめて保険者（健康保険組合等）に請求するのが本来のしくみです。ただし、全国にある病院が個々に請求していたのでは、病院も保険者も事務が煩雑になってしまいます。
そこで、医療費の審査や支払は、審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金）を通して行うしくみになっています。

保険医療機関は、医療費の診療報酬明細書（レセプトといいます）を審査支払機関に提出し、審査支払機関は、回ってきたレセプトをチェックし、保険者に請求します。
保険者からの支払いも審査支払機関に行い、審査支払機関から各病院や診療所に支払われることになります。
高額療養費や一部負担還元金などの支払いにお時間をいただくのは、医療費の請求が社会保険診療報酬支払基金を経由して健保組合に届く流れになっているためです。

医療費支払いの流れ

減額査定について

減額査定とは

社会保険診療報酬支払基金（支払基金）では、医療機関から提出されたレセプト（診療報酬明細書）の記載内容について、誤りや不適切な診療内容・投薬がないかを審査し、健康保険組合に請求を行います。誤りや不適切が確認された場合には、健康保険組合には減額後の額で請求されます。これを「減額査定」といいます。

減額査定のお知らせ方法について

減額査定は、被保険者あるいは被扶養者が医療機関で自己負担額を支払った後に行われるため、過剰に支払った金額があっても、領収書と医療費通知を見比べない限り気づくことは困難です。

そこで日本レストランエンタプライズ健康保険組合では、被保険者の皆様に減額査定内容を書面又は「年間医療費のお知らせ」にてお知らせしております。

減額査定通知を受け取った後、返還を希望される場合は、被保険者自身で医療機関に申し出ていただくことで返還される可能性があります。医療行為は医療機関等と患者との合意により提供されていることから、過剰に支払った金額については民法に基づき返還請求することになりますので、当健保組合は介入することができません。

医療機関から再審査の申し出がされている、または審査について訴訟提起されている場合等、直ちに返還されないこともあります。