届出申請書一覧
（1）被保険者・被扶養者用
保険証・適用に関する書式
| 申請用紙名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 健康保険 被扶養者（異動）届 |  |
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| 健康保険 被保険者証滅失き損（再交付申請書）届 | |
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| 被保険者の家族構成と扶養関係現況書 | |
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| 任意継続被保険者 資格取得申請書 | |
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| 任意継続被保険者 関係事項変更届 | |
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| （他の）社会保険資格取得届 | |
給付・請求に関する書式
| 申請用紙名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 療養費支給申請書 | |
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| 出産育児一時金(付加金）請求書 | |
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| 出産手当金請求書 同記入方法及び注意事項 | |
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| 埋葬料（付加金）請求書 死亡診断書記載事項証明書 | |
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| 傷病手当金（付加金）請求書（A3版） | |
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| 傷病手当金（付加金）請求書（A4版） | |
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| 第三者行為傷害届 事故発生状況報告書・念書 | |
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| 健康保険 限度額適用認定申請書 | |
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| 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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| 移送費支給申請書 | |
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| 海外医療費請求書 | |
健診等に関する書式
| 申請用紙名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 人間ドック利用申込書 | |
（2）健康保険事務担当者用
保険証・適用に関する書式
| 申請用紙名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 健康保険 被保険者資格取得届 | |
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| 健康保険 被保険者資格喪失届 | |
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| 健康保険 被保険者住所変更届 | |
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| 健康保険 被保険者証証回収不能届 | |
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| 健康保険 被保険者氏名・住所・生年月日変更(訂正）届 | |
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| 健康保険 被保険者賞与支払届 総括表 | |
給付・請求に関する書式
| 申請用紙名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 給付金受領に係る保証ならびに印鑑証明書 | |
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健診等に関する書式
| 申請用紙名称 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 「健康者表彰」調書 | |